Navigation überspringen
Sitemap anzeigen
05307 9804620
mail
∂
jp-pflegevermittlung.de
Facebook
Startseite
Über uns
Unsere Philosophie
Leistungen
Betreuung
Grundpflege
Hauswirtschaft
Informationen
Kundenmeinungen
Angebotsanfrage
Kontakt
mit Herz und Kompetenz
soziale Betreuung, persönliche Betreuung, 24/7 Betreuung
05307 9804620
Mehr Über uns
Angebotsanfrage
Fragebogen für ein detailliertes Angebot
Name
*
Anschrift
E-Mail
*
Telefon / Mobil
*
Rückruf (Optional)
Zu betreuende Person
Name
Geburtsdatum
Anschrift
Größe
Gewicht
Kontaktdaten
Telefon
E-Mail
Verhältnis zum Ansprechpartner
Mutter
Vater
Ehepartner
anderes Verhältnis
Ab wann soll die Unterstützung Beginnen
Angebot per Mail oder auf Wunsch per Post
E-Mail
Post
1. Angaben zum Gesundheitszustand der zu betreuenden Person
Pflegegrad
Pflegegrad auswählen
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
keine
Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst?
Ja
Nein
Welcher Pflegedienst?
Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort?
Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort?
1 mal täglich
2 mal täglich
3 mal täglich
4 mal täglich
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst
Grundpflege
Medikamente Stellung
medizinische Pflege
Wundversorgung
Medikamentengabe
Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden
Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden
Ja
Nein
Diagnosen / Krankheitsbild / nennenswerte Einschränkungen
Schlaganfall
Diabetes
Parkinson
Tumor
Alzheimer
Demenz
Multiple Sklerose
Bluthochdruck
Herzkrankheit
Depressionen
Herzinfarkt
Asthma
Rheuma
Osteoporose
andere
Mobilität
selbständig
Rollstuhl
mit Hilfe und Unterstützung
Rollator
Gehhilfen
Geistiger Zustand
klar
dem Alter entsprechend
teilnahmslos
verwirrt
depressiv
aggressiv
Alzheimer
Demenz
ist mir unklar
andere
An- und Auskleiden
selbstständig
benötigt Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Körperpflege
selbstständig
benötigt Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Toilettengang
selbständig
Vollinkontinenz
Dauerkatheter
Teilinkontinenz
Windeln
komplett hilfebedürftig
Vorlagen
Urinflasche
ist mir unklar
Essen / Trinken
selbstständig
benötigt Hilfe
komplett hilfsbedürftig
derzeit Versorgung durch einen Menü-Bringdienst
auf Diät
hat Unverträglichkeiten
Kommunikationseinschränkungen
Sprache
Wortfindungsschwierigkeiten
Sehkraft
Hörvermögen
andere
Transfer z.B. Bett / Rollstuhl
selbstständig
benötigt Hilfe
komplett hilfsbedürftig
nur noch bettlägerig
andere
Vorhandene Hilfsmittel
Pflegebett
Treppenlifter
Rollstuhl
Brille
Toilettenstuhl
Wannenlifter
Rollator
Hörgerät
Lifter
Dekubitus Matratze
Gehhilfen
andere
Notwendige Nachteinsätze
keine
1-2 mal
3-4 mal
mehr als 4 mal
Tag-/Nacht Rhythmus gestört
muss sich zeigen
2. Angaben zur Tätigkeit
Personenbezogene Tätigkeiten
An- und Auskleiden bzw. Hilfe dabei
Waschen, Duschen, Baden
Windeln / Vorlagen wechseln
nächtliche Betreuung
gemeinsame Spaziergänge
Hilfestellung beim Stehen / Gehen
Hilfe beim Toilettengang
Essen / Trinken überwachen bzw. geben
Freizeitgestaltung / gemeinsame Ausflüge
Begleitung zum Arzt / Therapeuten
Hauswirtschaftliche Tätigkeiten
Wäsche waschen und bügeln
Haustierversorgung
Kochen
Reinigung der Wohnung
Einkaufen gehen
Blumenpflege im Haus
3. Angaben zum Haushalt
Art des Haushaltes
Art des Haushaltes
Haus
Wohnung
Haushaltsfläche ca.
Wer lebt mit im Haushalt?
Ehepartner
Lebenspartner
Angehörige
andere
keiner
4. Unterbringung der Betreuungskraft
Es steht zur Verfügung
1 Zimmer (abschließbar)
TV
Badezimmer separat
Internet
Badezimmer Mitbenutzung
Haustiere
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß
ca. 5 Min.
ca. 10 Min.
ca. 15 Min.
länger als 15 Min
5. Personalanforderungen
Geschlecht
weiblich
männlich
egal
Alter
30-40 Jahre
40-50 Jahre
50-60 Jahre
egal
Pflegeerfahrung
ja
egal
Kochkenntnisse
ja
nein
Nichtraucher
ja (zwingend)
nein
egal
draußen erlaubt
Deutschkenntnisse
sehr gut / fließend (Unterhaltung auf gutem Niveau möglich)
gut (einfache Unterhaltung ist möglich)
mittel / erweiterte Grundkenntnisse (verstehen gut, sprechen nur einfache Sätze)
Grundkenntnisse (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig)
Weitere Details / Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungsmitarbeiterin (z.B. kräftige Person, tierlieb, Alter, Hobbys etc.)
Die
Datenschutzerklärung
habe ich gelesen und akzeptiert.
*
Formular abschicken
05307 9804620
Menü
Zum Seitenanfang
Achtung:
JavaScript ist nicht aktiviert! Bitte aktivieren Sie
JavaScript
um den vollen Funktionsumfang dieser und weiterer Webseiten genießen zu können.
